| 敬告：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请放心详细的填写以下内容。姓名、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写，以便我们更好的为你服务。 特别提示：我们会尽快回复您反馈的信息（请务必正确填写） * 为必填项目 |
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| 在 线 电 子 病 历 |
| * 姓 名：
* 年龄：
籍贯：
民族：
职业：
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| 文化程度：
* 邮编：
Email
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| * 区号/电话：
工作单位： |
| * 通讯地址：
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| 现 病 史：
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| 结婚史： 结婚：
年 婚次：
次 近亲结婚：是
否
避孕：是
否
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| 避孕方法：
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| 以往妊娠史：怀孕
次 自然流产
次
年
月 |
| 人工流产
次
年
月 |
| 药物流产
次
年
月 早产: 是
否
死胎：是
否
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| 以往病史：
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是否患过结核病
代谢内分泌疾病
盆腔感染性疾病
营养不良
做过阑尾炎
肠梗阻异位
妊娠等手术史
。 |
月经史：初潮
岁 月经周期
天 经量
多
中
少
经期
天 颜色
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末次月经
血块
有
无
偶有
经前症状:
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| 家族史：兄弟姐妹生育情况：
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| 有无先天性疾病 遗传疾病描述
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| 性生活史： 频率：
天/次 正常：
不正常：
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| 一般性体格： 身高：
厘米 体重：
公斤 |
有无异常的： 脂肪沉淀
色素沉着
痤疮
浮肿
多汗
先天性畸形
凸眼
肢端肥大
溢乳现象
口干
大便干结
手足心发热
肢体发冷
心情烦躁
少气无力
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* 以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述：
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| 配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述
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注：请患者认真填写此表格后提交到本院，专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时与你联系，并确定相 应的治疗方案
与指导用药。 |
